Yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, sigortasını talep ettiğim sigortalıların herhangi bir sağlık sorunları bulunmadığını, beyan edilmiş dahi olsa police başlangıç tarihinden once varolan şikayet ve hastalıklar ile ilgili her türlü sağlık harcamasının poliçe kapsamı dışında kalacağını ve Sgk tarafından sağlanan genel sağlık sigortasının aktif olmadığı durumda oluşan sağlık giderlerinin kapsam dışında kalacağını kabul ettiğimi beyan ve taahhüt ederim.

Ayrıca almış olduğum poliçenin, ilgili sigorta şirketinin bu ürün özelinde anlaşmış olduğu sağlık kurumlarında ve branşlarda ve doktorlarda geçerli olduğunu, anlaşmasız sağlık kurumlarında ve branşlarda ve doktorlarda geçersiz olacağını kabul ettiğimi, devlet tarafından zorunlu tutulan ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası tarafından karşılanmayan 15 TL katkı payının sigortalı olarak tarafımdan karşılanacağını kabul ederim.

CKS Cevat Küçük Sigorta’nın yukarıda detayları bulunan teklifi poliçeleştirmeye ve sigorta şirketleri ile gerekli tüm işlemleri yürütmeye yetkili olduğunu kabul ederim. Beyanımın eksik ve/veya yanlış olması ya da kredi kartımdan poliçe priminin tahsil edilememesi halinde sigorta şirketinin ilgili poliçeyi düzenlememe veya kendi belirleyeceği şartlar ile düzenleme hakkının saklı olduğunu, bu durumda gerekirse satın alma işleminin geçersiz olacağını ve CKS Cevat Küçük Sigorta tarafından iptal edileceğini kabul ve taahhüt ederim.