Yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, sigortasını talep ettiğim araçta ve aksesuarlarında herhangi bir hasar ve/veya kusur olmadığını, aracın kiralık araç (rent a car) olmadığını beyan ve taahhüt eder, CKS Cevat Küçük Sigorta’nın yukarıda detayları bulunan teklifi poliçeleştirmek için sigorta şirketleri ile gerekli tüm işlemleri yürütmeye, poliçeyi ve bilgilendirme evraklarını adıma talep etmeye ve teslim almaya, prim ödemesi amacıyla tarafınıza verdiğim kredi kartı bilgilerini sigorta şirketine vermeye, prim borcumun kredi kartından tahsilini istemeye yetkili olduğunu kabul ederim.

Beyanımın eksik ve/veya yanlış olması ya da kredi kartımdan poliçe priminin tahsil edilememesi halinde sigorta şirketinin ilgili poliçeyi düzenleme talebimi reddedebileceğini, sigorta teminatını başlatmayabileceğini, sigortadan cayabileceğini, riziko gerçekleştiğinde hasarı ödemeyebileceğini bu durumda gerekirse satın alma işleminin geçersiz olacağını anladığımı ve CKS Cevat Küçük Sigorta’nın bu hususlarda hiç bir sorumluluğunun olmayacağını, beyan, kabul ve taahhüt ederim.

Satın aldığım Trafik sigortasının genel şartlarını okuyup kabul ettiğimi beyan ve tasdik eder, poliçemin yukarıda belirttiğim şartlar doğrultusunda poliçe primi peşin ise tamamının, taksitli ise peşinatının vermiş olduğum kredi kartımdan ilgili sigorta şirketi tarafından tahsil edildikten sonra düzenletilmesini kabul ve rica ederim.